Varicocele
Varicocele
O varicocele é uma dilatação anormal das veias espermáticas (do plexo pampiniforme) que drenam o sangue dos testículos em direção ao coração.
A incidência é de 15% em garotos adolescentes e em homens adultos;
Cerca de 90% dos casos ocorrem no lado esquerdo devido a uma condição anatômica e em 10% são bilaterais.
Pode impedir o crescimento testicular, afetando os parâmetros seminais (do esperma) em adultos e prejudicando a produção de testosterona.
Cerca de 40% dos homens avaliados com infertilidade masculina terão varicocele. É a principal causa de infertilidade masculina reversível.
O diagnóstico geralmente é clínico, sendo a ultrassonografia útil nos casos de dúvida sobre o diagnóstico.
A correção cirúrgica pode reverter a suspensão do crescimento testicular em adolescentes e melhorar os parâmetros de sêmen em adultos.
Causa
As características anatômicas, principalmente a pressão hidrostática elevada na veia renal esquerda (que desemboca em ângulo reto na veia renal esquerda) e valvas incompetentes ou congenitamente ausentes, costumam ser implicadas como causas primárias da formação de varicocele.
Em oposição, a veia espermática interna direita se une à veia cava inferior em um ângulo oblíquo.
Está claro que a formação de varicocele não pode ser explicada apenas por uma única teoria e quase sempre resulta de uma combinação dos fatores anatômicos mencionados acima.
Classificação Clínica
As varicoceles podem ser classificadas com base no tamanho:
- Subclínica: varicocele detectada apenas por ultrassonografia Doppler.
- Grau I (pequeno): varicocele palpável somente com a manobra de Valsalva.
- Grau II (moderado): varicocele palpável sem a manobra de Valsalva.
- Grau III (grande): varicocele visível através da pele do escroto.
Como se desenvolve?
Varicoceles clinicamente detectáveis podem estar associadas a níveis anormais de testosterona, espermatogênese deficiente, alterações histológicas do esperma e infertilidade.
A causa exata dessas alterações não é conhecida, mas a principal teoria diz que o principal fator contribuinte seja o dano térmico testicular. Outras teorias também citam a eliminação inadequada de espécies reativas de oxigênio (radicais livres e estresse oxidativo das células testiculares) devido ao pior retorno venoso , entrada de sangue arterial comprometida resultando em hipóxia e, até mesmo, refluxo venoso de metabólitos adrenais e renais tóxicos.
A presença da varicocele pode causar impacto no desenvolvimento testicular (em adolescentes) e na fertilidade/parâmetros de sêmen (em adultos).
Os túbulos seminíferos e as células germinativas compõem 98% do volume testicular.
Uma diminuição de 30% no volume testicular acometido pela varicocele em relação ao testículo contra-lateral (sem varicocele) tem sido utilizada como indicação primária para a correção cirúrgica no adolescente.
Há uma correlação positiva entre o aumento do grau da varicocele e a diminuição do volume testicular nos adolescentes.
Motilidade reduzida e morfologia anormal dos espermatozoides foram documentadas em adolescentes com varicoceles. Alguns estudos mostraram melhora nos parâmetros do sêmen com a correção da varicocele. No entanto, outros estudos não encontraram nenhuma diferença na contagem total, na motilidade ou na morfologia de espermatozoides entre pacientes operados.
Há relatos de que a recuperação do crescimento do testículo afetado, em relação ao testículo contralateral saudável após a cirurgia em adolescentes, ocorra em até 80% dos pacientes.
Tratamento
O tratamento da varicocele, quando necessário, é o reparo cirúrgico. A decisão de realizar a cirurgia depende tanto da idade do paciente quanto do impacto na fertilidade.
A abordagem subinguinal microscópica é a mais recomendada e a mais utilizada.
A técnica cirúrgica escolhida é influenciada pela experiência do cirurgião e pela história cirúrgica do paciente.
De maneira geral, a ligadura microcirúrgica de varicocele tem taxas mais baixas de complicações ou recorrência, em comparação com abordagens percutâneas ou não microcirúrgicas abertas.
Adolescentes com Varicocele
Para adolescentes com varicocele subclínica ou de grau I, nenhum tratamento é necessário, devendo ser fornecida tranquilização ao paciente e aos pais. A observação com exames físicos periódicos é a abordagem mais adequada para adolescentes com testículos simétricos (ou com diferença entre os testículos <20%) e naqueles com um varicocele de grau II ou III.
O grau da varicocele não é preditivo da necessidade de intervenção cirúrgica. Além disso, não há dados atuais para sugerir que, em um adolescente, a varicocele seja progressiva.
Dessa forma, a indicação primária para a cirurgia nessa faixa etária é a assimetria ou suspensão do crescimento testicular.
O urologista deverá acompanhar o tamanho testicular através de exames físicos anuais.
Um estudo mostrou que, entre os garotos que apresentam varicocele grau II ou III e testículos de tamanho igual, cerca ¼ deles desenvolverão comprometimento do crescimento testicular.
O adolescente deve ser aconselhado sobre sua possibilidade de apresentar dificuldade de fertilidade no futuro.
Portanto, a indicação mais comum e aceita para a correção cirúrgica de uma varicocele no adolescente é uma diferença de 30% entre o testículo afetado e o normal. Nesses pacientes, o objetivo da cirurgia é permitir a recuperação do crescimento testicular acometido e melhorar potencialmente a saúde testicular geral. Os pacientes podem esperar 50% a 80% de chance de recuperação do crescimento do testículo afetado após a cirurgia, que pode ocorrer em até 6 meses.
A dor significativa causada pela varicocele é RARA, mas quando ocorre indica reparo, após excluirmos outras causas de dores testiculares.
Adultos com Varicocele
Para a varicocele subclínica ou grau I, nenhum tratamento é necessário, mas se a fertilidade for uma preocupação, pode ser oferecida a análise de sêmen.
Homens adultos com uma varicocele assintomática palpável e achados de sêmen normais podem ser observados com análise de sêmen seriadas a cada 1 ou 2 anos. Quando análises anormais de sêmen estão presentes, deve-se oferecer o reparo cirúrgico da varicocele.
Historicamente, o reparo de uma varicocele era aconselhado somente quando a parceira não apresentava alterações ou apresentava uma forma tratável de infertilidade, a fim de permitir uma concepção natural;
Porém agora, os pacientes com alterações seminais e varicocele associada podem se beneficiar da correção cirúrgica da varicocele, mesmo que o casal esteja planejando usar técnicas reprodutivas auxiliares. Isso porque os estudos mostram melhoras dos parâmetros seminais pós correção. Alguns estudos mostram que os espermatozoides podem retornar ao ejaculado em 44% dos homens que apresentavam azoospermia não obstrutiva associada a varicocele após o reparo cirúrgico.
As taxas de gravidez em casais inférteis, nos quais o homem tem uma varicocele palpável, também melhoram com a correção cirúrgica.
Um estudo de revisão da literatura concluiu ser incerto o tratamento melhorar a taxa de nascidos vivos (bebê em casa), mas pode aumentar as chances de gravidez.
A varicocele é considerada uma causa incomum de hipogonadismo. O reparo cirúrgico para essa condição deve ser levado em conta apenas como de exceção, excluída outras causas.