Incontinência Urinária
Incontinência Urinária
Abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida constituem o tratamento inicial preferido para esta condição. A redução do peso e da ingestão de cafeína e líquidos em geral também podem melhorar os sintomas. A melhora da função muscular pélvica (do assoalho pélvico) através da fisioterapia e o treinamento vesical, quando apropriados, também podem ser úteis.
Medicamentos e a cirurgia de sling são o tratamento de escolha para a incontinência urinária de esforço mais intenso.
Para a incontinência de urgência, o tratamento pode incluir medicamentos, neuromodulação ou toxina botulínica tipo A.
O tratamento da incontinência mista deve ser determinado pelos sintomas predominantes ou de acordo com os resultados do teste urodinâmico. Ou seja, se os sintomas sugerirem principalmente incontinência urinária de esforço (por exemplo, perda involuntária de urina por esforço, atividade física, espirros ou tosse) ou se o teste urodinâmico revelar um diagnóstico de incontinência urinária de esforço, as pacientes devem ser tratadas para essa condição.
Se os sintomas sugerirem principalmente incontinência de urgência (por exemplo, perda involuntária de urina acompanhada ou imediatamente precedida por urgência) ou se o teste urodinâmico revelar um diagnóstico de hiperatividade do músculo detrusor, as pacientes devem ser tratadas para incontinência de urgência.
Técnicas Comportamentais e Mudanças de Estilo de Vida
Podem ser usadas para tratar incontinência urinária de esforço e de urgência, e são as ações iniciais, de primeira escolha. Elas devem ser oferecidas para pacientes motivados que não desejam ou não podem submeter-se à cirurgia, além daquelas que não desejam usar medicamentos ou dispositivos externos.
As principais intervenções no estilo de vida englobam perda de peso, redução de cafeína, manejo hídrico, redução do esforço físico (por exemplo, trabalho e exercícios), abandono do hábito de fumar e resolução da constipação crônica.
As abordagens comportamentais podem melhorar o funcionamento do detrusor (músculo da bexiga) e a função muscular do assoalho pélvico.
Quando usada em combinação com terapia medicamentosa, a terapia comportamental mostrou otimização dos resultados por meio da diminuição da frequência de eventos urgentes de incontinência. Os tratamentos adequados para pacientes com incontinência de urgência incluem treinamento vesical por fisioterapia e micção em horários programados.
Os tratamentos comportamentais para a incontinência urinária de esforço incluem exercícios para a musculatura pélvica (exercícios de Kegel) e dispositivos vaginais.
- Reabilitação da musculatura pélvica: os exercícios para a musculatura pélvica ou dos músculos do assoalho pélvico (exercícios de Kegel) fortalecem os músculos voluntários periuretrais e paravaginais. Eles podem ser combinados com treinamento vesical, biofeedback e estimulação elétrica funcional.
- Os dispositivos vaginais (por exemplo, pessários contra incontinência) dão suporte mecânico ao colo vesical sem prejudicar a função do assoalho pélvico. No entanto, os dados científicos que dão suporte aos dispositivos mecânicos são inconclusivos.
- O biofeedback é um método educativo que usa instrumentos eletrônicos ou mecânicos para transmitir informações aos pacientes sobre os processos fisiológicos. As informações são transmitidas aos pacientes por meios visuais, auditivos ou táteis. Podem ser usados como adjuvantes/complementares aos exercícios para o assoalho pélvico.
Agentes Farmacológicos para Incontinência de Urgência
Os agentes farmacológicos podem melhorar a hiperatividade do músculo detrusor, inibindo a atividade contrátil da bexiga. Os medicamentos usados incluem anticolinérgicos, agonistas do receptor beta-3 adrenérgico e medicamentos músculo trópicos.
Para a incontinência de urgência com hiperatividade do músculo detrusor, a oxibutinina, a tolterodina, o mirabegron, a solifenacina e a darifenacina são os medicamentos de escolha. Se esses medicamentos forem ineficazes, tróspito, fesoterodina ou oxibutinina transdérmica podem ser utilizados.
Dados de um ensaio clínico randomizado e controlado sugerem que a terapia combinada com solifenacina e mirabegron é mais efetiva que monoterapia e placebo na melhora dos sintomas relacionados à incontinência de urgência, incluindo melhora no volume miccional e redução da frequência miccional e episódios de urgência.
Além disso, os dados sugerem que a mirabegron tem melhor adesão em longo prazo, até 38% em um ano, e pode ser considerada como terapia farmacológica primária.
Um dos grandes entraves ao uso contínuo são alguns efeitos adversos e o custo das medicações.
Recomenda-se cautela ao usar anticolinérgicos em pacientes idosos ou debilitados, e o uso deve ser evitado em pacientes com demência, comprometimento cognitivo ou delirium.
A oxibutinina a despeito do custo mais efetivo, apresenta maior incidência de efeitos adversos do que os outros anticolinérgicos.
Na incontinência urinária de esforço, onde a causa é a insuficiência do esfíncter uretral, a terapia farmacológica de primeira linha consiste em pseudoefedrina, caso não haja contraindicações.
Ela também é útil em pacientes considerados de alto risco para a cirurgia. A duloxetina, embora não seja aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para a terapia de incontinência urinária de esforço nos EUA, tem sido amplamente estudada e usada em outros países.
Pode-se avaliar o uso de estrogênio tópico se a paciente for menopausada. Pode-se usar estrogênio na forma de creme, comprimidos vaginais ou anel para fornecer estrogênio local ao tecido vaginal e uretral com baixas concentrações deste hormônio. A imipramina, apesar de não ser mais recomendada para o tratamento de incontinência urinária, ainda é bastante utilizada em nosso meio e apresenta bons efeitos terapêuticos.
Tratamento Cirúrgico
A modalidade cirúrgica é recomendada apenas para incontinência urinária de esforço. A cirurgia é indicada se o tratamento conservador falhou ou se a paciente solicitar uma terapia mais definitiva.
Os fatores associados à falha da terapia cirúrgica incluem hiperatividade sintomática do músculo detrusor, cirurgia prévia, obesidade, tosse crônica, hipoestrogenismo, idade avançada, radioterapia prévia, atividade física intensa e desnutrição.
Se o defeito primário for hipermobilidade ou deslocamento da uretra, pode-se realizar procedimentos tipo sling, incluindo slings retropúbicos, transobturadores ou slings de incisão única (mini-slings) e suspensão retropúbica (por exemplo, colpossuspensão de Burch).
Suspensão do colo vesical com agulha e reparos vaginais anteriores não são recomendados como opções cirúrgicas para incontinência urinária de esforço por conta das baixas taxas de sucesso evidenciadas pelos estudos.
Nos procedimentos conhecidos por “slings”, os mesmos são posicionados sob a uretra média, colocando-se uma fina tira de tela de polipropileno na uretra média para compensar a ineficiência dos ligamentos pubouretrais.
O uso do sling baseia-se na teoria de que a fisiopatologia da incontinência urinária de esforço é decorrente de uma deficiência dos ligamentos pubouretrais.
Estudos demonstram até 90% de continência 17 anos após a operação. A abordagem da via transobturatória tem o benefício adicional de evitar o espaço retropúbico e, portanto, diminui o risco de causar perfuração da bexiga.
Nos primeiros 12 meses após a operação, os slings retropúbicos e transobturadores parecem ter eficácia equivalente.
No entanto, independentemente da via, slings transobturadores ou retropúbicos médio-uretrais mostraram ser eficazes em médio e longo prazos, com dados de longo prazo se mostrando cada vez mais favoráveis.
Há alguma evidência de que os slings retropúbicos têm uma taxa de cura subjetiva mais alta e menor necessidade de repetir a cirurgia após 5 anos.
Em geral, as taxas de remoção dos slings foram estimadas em 3.3%.
Os avanços mais recentes do tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço é a introdução de mini-slings de incisão única. Embora estes mini-slings sejam menos invasivos, sem incisões externas na pele, sua eficácia e durabilidade em longo prazo tem se mostrado menores.
A taxa de cura subjetiva do mini-sling de incisão única em um ano é comparável à dos slings convencionais, mas pode apresentar taxas de incontinência pós-operatória mais elevadas.
Outras Considerações
A neuromodulação é uma opção terapêutica que tem sido usada no manejo da bexiga hiperativa (hiperatividade do músculo detrusor) refratária à farmacoterapia.
Ela pode ser administrada por via percutânea para atingir a entrada aferente do nervo tibial posterior ou diretamente via nervo sacral (por exemplo, InterStim®).
A neuromodulação do nervo tibial demonstrou taxas de sucesso que atingiram 71% em pacientes que completaram a terapia de 12 semanas. Uma melhora de 56% a 71% nos sintomas de bexiga hiperativa (urgência, polaciúria e incontinência) foi mantida após 5 anos após a terapia com InterStim®.
A injeção de toxina botulínica tipo A na parede da bexiga também se mostrou eficaz para a hiperatividade do músculo detrusor.
Esse recurso pode ser considerado uma alternativa à neuromodulação (devido o custo elevado desta) caso a farmacoterapia não obtenha êxito.
Pacientes que não respondem a terapia com um ou mais anticolinérgicos, podem apresentar êxito com toxina botulínica do tipo A.
Este procedimento reduz significativamente a incontinência de urgência neurogênica e melhora a capacidade funcional da bexiga em 6 semanas pós-tratamento.