Pedras dos Rins
Pedra nos Rins
A nefrolitíase (popularmente conhecida como “pedra nos rins” ou “cálculos”) é uma doença comum, que normalmente afeta mais homens adultos que mulheres adultas, embora essa diferença esteja diminuindo devido aos estilos de vida e de alimentação das mulheres estarem se assemelhando aos dos homens.
Os pacientes tipicamente podem evoluir para a conhecida cólica renal aguda, embora a maioria dos pacientes sejam e se manterem assintomáticos.
Os vários fatores de risco mais comuns incluem desidratação ou baixa hidratação crônica, dieta rica em sódio (sal de cozinha), alimentos industrializados e proteínas de origem animal, obesidade, história familiar positiva, medicamentos específicos e algumas anormalidades metabólicas.
O tratamento consiste em terapia tanto clínica quanto cirúrgica.
Definição
O termo nefrolitíase se refere à presença de pedras cristalinas (cálculos) no sistema urinário (rins e ureter). Esses cálculos renais são compostos por quantidades variáveis de cristaloide e matriz orgânica. Os cálculos ureterais quase sempre se originam nos rins e migram para o ureter.
Epidemiologia
Estima-se que a prevalência de nefrolitíase na população em geral ao longo da vida seja de cerca de 10%. A probabilidade de ter cálculos varia de acordo com a idade, sexo, raça e localização geográfica.
Nos EUA, entre homens, a maior prevalência de nefrolitíase verifica-se entre brancos, seguido por hispânicos, não hispânicos e negros. Historicamente, a ocorrência de cálculos era relativamente incomum antes dos 20 anos de idade, mas a incidência de cálculos em crianças e adolescentes também está aumentando. Em adultos, a incidência de cálculos atinge o pico entre 40 e 50 anos de idade.
A nefrolitíase é mais frequente em climas quentes, áridos ou secos como montanhas, desertos ou áreas tropicais. A exposição ao calor e a desidratação são os maiores fatores de risco de nefrolitíase.
A prevalência e o risco de incidência de nefrolitíase estão diretamente correlacionados com o diabetes do tipo 2, a obesidade e as medições de variáveis de adiposidade, como maior circunferência abdominal e índice de massa corporal (IMC) em ambos os sexos, embora a magnitude dessa correlação seja mais alta nas mulheres que nos homens.
Qual a causa?
Cálculos renais nada mais são que depósitos minerais cristalinos que se formam na alça de Henle, nos túbulos distais ou no ducto coletor.
Geralmente, isso ocorre em resposta a níveis elevados de solutos urinários como cálcio, ácido úrico, oxalato e sódio, bem como a níveis reduzidos de inibidores da formação de cálculos, como citrato e magnésio.
Volume urinário baixo e pH urinário anormalmente baixo ou alto também contribuem nesse processo.
A saturação da urina por esses minerais predispõe ao crescimento do cristal. Assim que são formados, os cristais são eliminados com a urina ou ficam retidos nos rins, onde podem crescer e formar cálculos.
Como se desenvolve?
Há diferentes teorias quanto à fisiopatologia exata da formação de cálculos, indicando que a formação de cálculos é um processo heterogêneo.
A cólica renal decorrente da nefrolitíase é secundária à obstrução do sistema coletor (drenagem da urina) pelo cálculo. A distensão do sistema coletor e ureter, além da cápsula renal se devem a um aumento da pressão intraluminal. Isso estimula as terminações nervosas através da liberação de mediadores inflamatórios locais, edema, hiperperistalse e irritação da mucosa, ocasionando a cólica renal.
Abordagem
A tomografia computadorizada sem contraste do abdome/pelve é a modalidade de exame de imagem com maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de cálculos. A radiografia simples (RX) e a ultrassonografia podem ser utilizadas para o diagnóstico em alguns casos, como quando há o desejo de reduzir ou eliminar a exposição à radiação.
A ultrassonografia renal deve ser a modalidade preferida para avaliar crianças e sobretudo na gravidez, devido aos riscos de radiação. No entanto, deve-se avaliar a possibilidade de realizar uma TC de baixa dose caso o diagnóstico da ultrassonografia renal não seja conclusivo.
Radiografia abdominal simples (RX) pode ser usada para monitorar a atividade da doença com cálculos radiopacos.
Exames de urina de 24 horas são recomendados em pacientes nos formadores de cálculos recorrentes, nos indivíduos com cálculos bilaterais ou múltiplos, história de doença inflamatória intestinal, diarreia crônica, cirurgia renal prévia ou intestinal, má absorção intestinal, indivíduos com hiperparatireoidismo primário, gota ou acidose tubular renal, nefrocalcinose ou cálculos formados por cistina, ácido úrico ou fosfato de cálcio, em crianças e nos formadores iniciantes de cálculos, no intuito de determinar a causa da formação de cálculos e o tratamento ideal para prevenir episódios futuros de cálculo.
A análise da composição do cálculo fornece informações sobre a composição química e a etiologia. Os cálculos são analisados depois de serem extraídos durante a cirurgia ou quando os pacientes os expelem espontaneamente e na sequência, coletam os mesmos para análise.
Tratamento
O principal objetivo do tratamento inicial para um evento agudo de cálculo é o alívio da dor (da cólica renal) com restrição da hidratação e administração de analgésicos/antieméticos conforme necessário.
Se os sinais e sintomas de infecção estiverem presentes, associados a um cálculo no ureter, deve-se ter muita atenção do urologista, pois uma infecção do trato urinário no contexto de um cálculo obstrutivo é considerada uma emergência e requer o emprego de antibióticos e descompressão renal imediata para reduzir a possibilidade de choque séptico, o qual representa risco de vida.
A drenagem/descompressão pode ser realizada de duas formas: através da inserção de uma endoprótese ureteral (cateter duplo j) ou através da inserção de um tubo de nefrostomia percutânea.
Se o paciente apresentar um cálculo sem sinais ou sintomas de infecção, ele poderá ser tratado de forma conservadora com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e/ou opioides. Os AINEs mostraram oferecer alívio eficaz da dor relacionada a nefrolitíase aguda com menos efeitos colaterais que os opioides e o paracetamol.
Se a dor não puder ser tratada com terapia conservadora, deve-se então considerar a descompressão renal ou o tratamento de cálculo definitivo. Há evidências que respaldam a terapia clínica medicamentosa expulsiva (MET), utilizando medicamentos alfabloqueadores, no intuito de aumentar a taxa de passagem ureteral e reduzir o tempo de expulsão dos cálculos, sobretudo em cálculos ureterais distais com tamanho <10 mm.
No entanto, ao tentar a terapia clínica expulsiva por 4 a 6 semanas sem sucesso na expulsão do cálculo, o paciente deverá ser submetido a manejo cirúrgico definitivo.
Em pacientes com risco ou história de cálculos recorrentes, devem-se adotar medidas preventivas secundárias e pesquisar os fatores metabólicos subjacentes que estimulam a formação de cálculos. Em todos esses pacientes, a modificação alimentar com hidratação adequada representa um aspecto crucial do manejo em andamento.
As técnicas cirúrgicas a serem empregadas dependerão das condições clínicas do paciente, tamanho e localização dos cálculos, bem como dos recursos técnicos disponíveis.
As técnicas mas utilizadas são as minimamente invasivas através da ureteroscopia rígida e/ou flexível (UTLs), nefrolitotripsia percutânea (NLP ou PCNL), vídeo laparoscopia e, em casos de exceção, pelas técnicas abertas.
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) é o método não invasivo, podendo ser considerada na dependência da disponibilidade do aparelho e em pacientes não complicados, cujos cálculos não apresentem alta densidade e volume.
Cálculos Durante a Gestação
Um cálculo sintomático ocorre em 1 a cada 200 a 1500 gestações com 80% a 90% de chance de ocorrerem no segundo ou terceiro trimestres. Estudos mostram que 48% a 80% dos cálculos são expelidos espontaneamente durante a gestação.
Gestantes com cólica renal não controlada com analgésicos orais ou cálculo obstruído e sinais de infecção (febre ou urinálise/cultura de urina mostrando uma possível infecção urinária) devem receber endoprótese (“stent” tipo duplo J) ureteral ou tubo de nefrostomia percutânea.
Vale ressaltar que esses tubos devem ser trocados com maior frequência (idealmente a cada 6 a 8 semanas) devido à rápida incrustação mineral que decorre das alterações metabólicas da gravidez. Caso a paciente não apresente evidência de infecção, pode-se realizar terapia definitiva com ureteroscopia, que demonstrou ser segura. LECO e PCNL são contraindicadas na gestação.
Terapia Medicamentosa Contínua e Modificação Alimentar
A terapia de alcalinização da urina através de medicamentos orais pode ajudar a dissolver os cálculos de ácido úrico e evitar a supersaturação de ácido úrico. Pode também ser usada para tratar cálculos de ácido úrico que não requerem tratamento cirúrgico urgente, bem como cálculos assintomáticos.
A meta ideal da terapia de alcalinização para os cálculos de ácido úrico é manter o pH da urina entre 6.5 e 7.0.
O citrato de potássio representa a terapia de primeira linha. Nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou insuficiência renal, a terapia de alcalinização deve ser prescrita com cautela adicional. A terapia de alcalinização também exerce uma importante função na prevenção de cálculos de cálcio e de cistina.
A modificação alimentar a longo prazo é crucial para evitar futuros cálculos, uma vez que a recorrência pode chegar a 50% em 5 anos. Essa modificação envolve principalmente o aumento da ingestão de líquidos. Deve-se recomendar no mínimo 01 ml/kg de peso/hora de urina para ajudar a evitar futuros episódios de formação de cálculos.
A redução da ingestão de sódio, proteína e oxalato deve ser recomendada para a prevenção de cálculos. Por sua vez, o aumento da ingestão de frutas cítricas é recomendado para evitar a recorrência dos cálculos.
A interrupção de leite e derivados não é recomendada. Recomenda-se ingestão normal de cálcio (ou seja, 1000 mg/dia a 1200 mg/dia).
A restrição alimentar de cálcio pode causar menor ligação de cálcio com oxalato no trato gastrointestinal, estimulando a hiperoxalúria e potencializando o risco de formação de cálculo; além disso, pode apresentar efeitos prejudiciais à saúde óssea.
Talvez sejam necessárias terapias preventivas específicas em caso de anormalidades metabólicas específicas que não respondam à modificação alimentar. Elas incluem:
- Cálculos de ácido úrico: alcalinização da urina com citrato de potássio ou bicarbonato de sódio
- Hiperuricosúria, cálculos de oxalato de cálcio recorrentes e cálcio urinário normal: alopurinol ou febuxostate
- Hipercalciúria e cálculos de cálcio recorrentes: diurético tiazídico com ou sem suplementação de potássio (citrato de potássio ou cloreto de potássio)
- Hipercalciúria e cálculos de cálcio recorrentes: alcalinização da urina (por exemplo, citrato de potássio; bicarbonato de sódio ou citrato de sódio podem ser considerados se o paciente apresentar risco de hipercalemia)
- Hiperoxalúria: quelante de oxalato (por exemplo, cálcio, magnésio ou colestiramina), citrato de potássio, piridoxina
- Cistinúria: alcalinização da urina com citrato de potássio, agente de ligação de tiol (por exemplo, tiopronina, que é mais bem tolerada que a d-penicilamina)
- Cálculos de estruvita: inibidor de urease (por exemplo, ácido aceto-hidroxâmico), reservado a cálculos de estruvita complexos/recorrentes nos quais o manejo cirúrgico se esgotou. A supervisão de cuidado secundário deve ser empregada, pois pode produzir efeitos adversos graves, como flebite e hipercoagulabilidade.
A maioria destas estratégias também pode ser aplicada a crianças com nefrolitíase, embora haja um número limitado de estudos bem desenhados nesta faixa etária.