Hiperplasia Prostática Benigna

Hiperplasia Prostática Benigna

A hiperplasia benigna da próstata (HPB) é a alteração mais frequente no homem. Estima-se que cerca de 50% dos homens apresentam algum grau da doença após os 50 anos e que mais de 30% necessitarão de tratamento durante a vida. A HPB é caracterizada pelo crescimento benigno da glândula (localizada abaixo da bexiga) a partir dos 50 anos. Existe uma forte contribuição da hereditariedade em seu desenvolvimento.

Entre os sintomas estão: dificuldade de urinar, jato urinário fraco, sensação de que a bexiga não esvazia  completamente, aumento do número de idas ao banheiro durante a noite e vontade incontrolável de urinar.

Em alguns casos, a HPB pode acarretar presença de sangue na urina, infecção urinária de repetição, cálculos na bexiga, retenção urinária e insuficiência renal.

O diagnóstico é realizado pelo urologista por meio do histórico de sintomas e do exame de toque. No entanto, alguns exames complementares são ferramentas valiosas para o acompanhamento adequado da doença e o diagnóstico de possíveis complicações, como: PSA (realizado por coleta de sangue), urina, ultrassonografia das vias urinárias e urofluxometria (mede a força do jato urinário e o tempo de esvaziamento da bexiga).

Definição

Os sintomas do trato urinário inferior (STUI) causados pela obstrução infravesical devido à hiperplasia prostática benigna (HPB), também conhecida como aumento prostático benigno, ocorrem principalmente devido a 2 componentes: componente estático relacionado ao aumento no tecido prostático benigno que estreita o lúmen da uretra e um componente dinâmico relacionado ao aumento no tônus muscular liso prostático mediado por receptores alfa-adrenérgicos.

Os sintomas relacionados à obstrução infravesical também podem ter contribuição de hiperatividade da bexiga. 

Os STUIs são definidos adicionalmente como:

Sintomas de armazenamento: polaciúria (ir muitas vezes ao banheiro), urgência (necessidade súbita de urinar) com ou sem incontinência (fazer xixi na roupa) e nictúria (acordar para ir ao banheiro) e/ou;

Sintomas de esvaziamento:  jato fraco, gotejamento pós miccional, disúria (dor/desconforto ao urinar), esforço miccional (fazer força para urinar) e hesitação (demora do xixi em sair).

Epidemiologia

A prevalência de HPB aumenta com a progressão da idade, afetando aproximadamente 42% dos homens entre os 51 e 60 anos e 82% dos homens entre os 71 e 80 anos.  

A prevalência global da HPB ao longo da vida é de cerca de 25%. No entanto, as diferenças globais nas estatísticas epidemiológicas dependem, de certa forma, de como a HPB é definida. 

Parâmetros do estudo utilizados para determinar a prevalência podem incluir o volume da próstata, um escore internacional de sintomas prostáticos (International Prostate Symptom Score – IPSS), a taxa máxima de fluxo urinado e a presença de volume residual pós-miccional. 

O reconhecimento dos custos pessoais e impactos sociais dos sintomas do trato urinário inferior/HPB é observado mundialmente. Estes incluem custos médicos diretos, perdas indiretas no convívio diário e o impacto negativo na qualidade de vida para pacientes e parceiras.

Qual a causa?

A exata causa ainda permanece incerta. Costuma ser atribuída a vários fatores, incluindo mudanças nas alterações hormonais relacionadas com a idade. A progressão de hiperplasia prostática benigna (HPB) histológica para HPB clínica (ou seja, a presença de sintomas) pode exigir fatores adicionais, como prostatite, efeitos vasculares e hidrostáticos, perda de contratilidade da bexiga e alterações na estrutura da parede vesical.

Como se desenvolve?

Com o passar do tempo, a hiperplasia prostática pode resultar em obstrução infravesical ao fluxo de urina. 

A obstrução tem um componente prostático estático devido ao aumento do tecido epitelial, especialmente na zona de transição, quanto a um componente dinâmico devido ao aumento do tônus muscular liso da uretra. 

Um grande número de receptores alfa-adrenérgicos está presente na cápsula prostática, no estroma e no colo vesical (saída da bexiga). O receptor que predomina no tecido prostático é o receptor alfa-1A adrenérgico. 

O tratamento da HPB sintomática é feito principalmente pela redução do tamanho glandular por bloqueio da enzima 5-alfa redutase e mudando a história natural (retardando o crescimento) e por meio do relaxamento do tônus muscular liso através do uso de medicamentos alfabloqueadores, esses últimos atuando apenas no alívio dos sintomas.

Algumas intervenções cirúrgicas (por exemplo, ressecção transuretral) aliviam os sintomas de obstrução urinária pela redução mecânica do volume prostático.

Abordagem

A consulta médica é extremamente importante, através da anamnese detalhada e de um exame físico direcionado.

Deve-se encaminhar ao urologista todos os homens com as seguintes características:

  • Presença de hematúria (perda de sangue na urina) microscópica ou macroscópica devido a possibilidade de câncer de próstata ou bexiga
  • Doenças neurológicas (por exemplo, doença de Parkinson, esclerose múltipla, história de acidente vascular cerebral, diabetes de longa duração, etc.): podem sugerir bexiga neurogênica
  • História de cirurgias urológicas prévias e estenose uretral
  • História de infecção recorrente ou infecção do trato urinário (ITU) persistente.
  • Retenção urinária
  • Bexiga palpável
  • Comprometimento renal atribuído a disfunção do trato urinário inferior
  • Exame retal digital anormal sugerindo câncer de próstata
  • Níveis anormais de antígeno prostático específico (PSA)

História

É muito importante obtermos uma anamnese completa. História de sintomas sugestivos de hiperplasia prostática benigna (HPB) incluem possíveis sintomas de esvaziamento e armazenamento (já descritos acima).

Os sintomas que podem sugerir diagnósticos alternativos (por exemplo, prostatite ou infecção do trato urinário [ITU]) incluem febre, taquicardia e disúria. 

É sempre importante avaliar o status de saúde e o condicionamento físico em geral. Procedimentos prévios que possam explicar os sintomas, história sexual e uso de medicamentos como diuréticos, anticolinérgicos, inibidores da colinesterase e alfa-agonistas adrenérgicos também podem afetar o fluxo urinário ou afetar o tônus do colo vesical, mimetizando HPB. Doenças cardiovasculares e renais podem apresentar-se com poliúria ou noctúria. A disfunção sexual, incluindo disfunção erétil, coexiste frequentemente nos pacientes com sintomas do trato urinário inferior (STUI).

Escore internacional de sintomas prostáticos (International Prostate Symptom Score, IPSS)

Esse questionário validado internacionalmente é utilizado para avaliar a gravidade dos sintomas do paciente e o impacto em sua qualidade de vida. Trata-se de um questionário autoadministrado com 8 questões (7 sobre sintomas e 1 sobre qualidade de vida). Ele deve ser preenchido na investigação inicial.

Estudo Urodinâmico

O estudo urodinâmico pode ser útil para diferenciar a obstrução infravesical da hipoatividade do músculo detrusor, além de ser útil para orientar os pacientes sobre seu risco individual de melhora ou não após o tratamento. Também pode ser útil nos pacientes para os quais a cirurgia é uma opção, para diagnosticar outras causas de sintomas do TUI como bexiga hiperativa e quando os sintomas forem persistentes após procedimentos cirúrgicos.

Exames por imagem

O exame de toque retal não é confiável para estimar o tamanho da próstata, e o PSA sérico é apenas um indicador aproximado do tamanho da próstata.

As diretrizes internacionais recomendam realizar exames de imagem da próstata, notadamente o ultrasom, principalmente antes de intervenções cirúrgicas, pois o tamanho da próstata pode fundamentar a técnica da intervenção a ser considerada. 

A ultrassonografia é o método de escolha para avaliar o volume vesical residual pós-miccional (RPM). Um RPM mensurável pode ser observado na obstrução infravesical em decorrência de HPB.

Tratamento

O principal objetivo do tratamento para os pacientes com HPB é melhorar os sintomas do trato urinário inferior (STUI), tanto de esvaziamento quanto de armazenamento, a fim de melhorar a qualidade de vida. Os pacientes são orientados sobre as opções de intervenções, que podem incluir alterações comportamentais/estilo de vida, terapia medicamentosa e/ou discussão de opções cirúrgicas.

Consideramos a vigilância ativa para homens com STUI leves a moderados, que não causam incômodo, ou naqueles que desejam protelar o tratamento.  Poucos irão evoluir para a retenção urinária aguda e complicações, na maioria das vezes podendo permanecer estáveis por anos. Isso permite o automonitoramento da progressão de sintomas pelo paciente e o acompanhamento periódico (anual) pelo médico para reavaliar o quadro clínico.

Em geral, a terapia medicamentosa é considerada como tratamento de primeira linha para pacientes com sintomas incômodos, moderados a graves de HPB que não precisem de cirurgia. Uma variedade de medicamentos está disponível para o tratamento de primeira linha com base nas características ou sintomas do paciente, na idade do paciente, comorbidades e perfis de eventos adversos. 

Os pacientes também podem se beneficiar de mudanças comportamentais e no estilo de vida, inclusive a redução de líquidos à noite, limitação de bebidas alcoólicas e cafeinadas, evitar ou modificar o momento da administração de diuréticos ou medicamentos que aumentam a retenção urinária.

O tratamento cirúrgico passa a ser considerado quando surgem complicações atribuídas à HBP, como insuficiência renal aguda e/ou crônica, litíase vesical recorrente, hematúrias macroscópicas recorrentes, infecções do trato urinário recorrentes ou retenção urinária refratária.

Outras indicações ao tratamento cirúrgico a serem consideradas são respostas parciais ou refratárias aos medicamentos, recusa ou indisciplina em usar o medicamento ou efeitos colaterais intoleráveis decorrentes da medicação. Lembrar que muitas vezes são pacientes mais idosos e polimedicados.

Há uma variedade de técnicas cirúrgicas que podem ser utilizadas. A decisão sobre o tipo de procedimento é mais bem definida com a participação do paciente e do urologista em relação ao risco/benefício de cada procedimento, disponibilidade de equipamentos, experiência do médico, comorbidades do paciente e volume da próstata.

De forma breve, as opções de tratamento cirúrgico incluem: 

  1. Ressecção transuretral da próstata (RTUP): é o procedimento cirúrgico consagrado, padrão-ouro, para homens com tamanho de próstata ≤80 gramas e sintomas do trato urinário inferior devido à HBP. Pode ser realizada através de fonte mono e bipolar, com desfechos funcionais semelhantes e melhores desfechos peri e pós-operatórios para a bipolar. 

A RTUP bipolar reduz os riscos de hiponatremia por hemodiluição, formação de coágulos e sangramento durante os procedimentos mais longos exigidos por próstatas maiores. A RTUP fornece excelente resolução para os STUI, mas aumenta o risco de sangramento, comparada a outros procedimentos, além de ter uma taxa significativa de efeitos colaterais sexuais indesejados (disfunções ejaculatória e erétil).

  1. A vaporização fotosseletiva da próstata (PVP) através do GREENLIGHT© utiliza um laser disparado lateralmente através de uma fibra ótica e que possui um comprimento de onda absorvido pela hemoglobina. Isto resulta na vaporização tecidual e em uma camada subjacente de coagulação que proporciona uma boa hemostasia. Portanto, é preferível nos pacientes com maior risco de sangramento (por exemplo, pacientes que façam uso de anticoagulantes). Os sintomas pós-operatórios costumam ser menos intensos que na RTUP. O sangramento perioperatório é menor nos pacientes tratados com laser. 

Outra opção da utilização do laser é a enucleação do adenoma (enucleação do “miolo” da próstata com laser de holmium [HoLEP] ou de Thulium [ThuLEP]. Essa técnica usualmente é destinada a próstatas de volume > 80 gr e depende de aparato tecnológico moderno. 

  1. A incisão transuretral da próstata (ITUP) pode ser oferecida aos pacientes com volume prostático ≤30g para o tratamento cirúrgico de STUI atribuídos à HPB. A ITUP está associada a taxas menores de ejaculação retrógrada e de necessidade de transfusão sanguínea se comparada à RTUP.
  2. Prostatectomia simples: geralmente, os pacientes com glândulas grandes, acima de 80 gr  são tratados com prostatectomia aberta, laparoscópica ou assistida por robô. A prostatectomia aberta tornou-se menos comum com os avanços tecnológicos e as técnicas menos invasivas, com a utilização dos medicamentos e com o acompanhamento regular dos pacientes.

Geralmente a cirurgia realizada através da prostatectomia supra-púbica é recomendada em próstatas maiores devido a maior probabilidade de hiponatremia provocada pela absorção do fluido irrigante durante as cirurgias transuretrais prolongadas.

Os pacientes em anticoagulação ativa e mais idosos apresentam risco mais baixo com os procedimentos associados a menor sangramento, como HoLEP, ThuLEP e PVP.